Hak Pemohon • Pasal 35-37 UU No. 14 Tahun 2008

Formulir Pengajuan Keberatan

Ajukan keberatan resmi kepada Atasan PPID apabila pelayanan informasi publik yang Anda terima tidak sesuai ketentuan atau permohonan informasi Anda ditolak.

30 Hari

Tanggapan Atasan PPID

Resmi

Berdasarkan Regulasi

Tiket KBR

Pelacakan Terpadu

Langkah Pengajuan Tahap 1/4

Data Pemohon

Verifikasi tiket awal & kontak

Alasan Keberatan

Alasan UU KIP & uraian

Dokumen Pendukung

KTP otomatis & berkas

Pernyataan & TTD

Tanda tangan digital & validasi

STANDAR WAKTU LAYANAN

Maksimal 30 Hari Kerja

Sesuai UU No. 14/2008 & PERKI 1/2021, PPID akan memberikan pemberitahuan tertulis selambat-lambatnya 30 hari kerja sejak permohonan dinyatakan lengkap.

INTEGRITAS & KETERBUKAAN

Portal PPID RSGM Gusti Hasan Aman berorientasi pada transparansi dan pelayanan publik prima.

TIPS & KETENTUAN

Identitas Valid: Pastikan NIK dan nomor kontak (WhatsApp & Email) aktif untuk pemberitahuan status tiket.

Rincian Spesifik: Tuliskan secara objektif alasan keberatan Anda serta permohonan solusi/tinjauan yang Anda harapkan dari Atasan PPID.

Badan Hukum / Kelompok: Wajib melampirkan Akta Pendirian / SK Kemenkumham dan Surat Kuasa.

Hak Sengketa Informasi: Jika keberatan tidak ditanggapi dalam 30 hari kerja atau putusan Atasan PPID belum memuaskan, pemohon berhak mengajukan sengketa ke Komisi Informasi Provinsi Kalimantan Selatan.

LAYANAN MEJA PPID

Jam Operasional Pelayanan

Senin - Kamis: 08.30 - 15.00 WITA

Jumat: 08.30 - 11.30 WITA

Sabtu: 08.30 - 14.00 WITA

Email Resmi PPID

ppid.rsgmgha@gmail.com

Lokasi Meja Informasi

Gedung Pelayanan RSGM Gusti Hasan Aman, Jl. Simpang Ulin No. 28, Banjarmasin, Kalimantan Selatan

Tahap 1 dari 4

[1] Data Pemohon

Identitas diri pemohon sesuai nomor tiket permohonan informasi sebelumnya

Nomor Tiket Registrasi Permohonan Sebelumnya *

Ketik nomor tiket Anda lalu sistem akan memverifikasi dan mengisi kontak secara otomatis.

Nomor Telepon / WhatsApp Aktif *

Alamat Email Aktif *

Tahap 2 dari 4

[2] Alasan Keberatan

Informasi permohonan awal & alasan pengajuan keberatan sesuai UU KIP

Nama Pemohon Keberatan *

Nama otomatis terkunci sesuai data identitas pemohon tiket awal.

Alasan Pengajuan Keberatan (Pilih Salah Satu Sesuai UU KIP) * Sesuai Pasal 35 ayat (1) UU No. 14 Tahun 2008.

Uraian / Penjelasan Sanggahan Keberatan * Tuliskan penjelasan keberatan secara spesifik agar mudah dipelajari oleh Atasan PPID.

Tahap 3 dari 4

[3] Dokumen Pendukung

Identitas diri pemohon dan lampiran bukti pendukung pengajuan keberatan

Dokumen Scan KTP / Identitas Pemohon Otomatis dari Tiket Awal

Sistem secara otomatis menghubungkan berkas identitas KTP yang telah Anda unggah pada permohonan awal. Anda tidak perlu mengunggah ulang identitas Anda.

Memuat pratinjau identitas...

Dokumen Pendukung Tambahan (Opsional)

Dapat berupa: Berkas Surat Kuasa (jika mewakili pihak lain), bukti transfer biaya, atau bukti dokumen lain. Format: PDF, JPG, PNG (Maks. 5MB).

Tahap 4 dari 4

[4] Pernyataan & Tanda Tangan

Validasi keabsahan data hukum & bubuhkan tanda tangan digital Anda

Tanda Tangan Digital Pemohon *

Goreskan tanda tangan dengan mouse atau layar sentuh Terenkripsi & Sah

Saya menyatakan bahwa data dan permohonan informasi yang saya sampaikan adalah benar, sah, dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum sesuai UU No. 14 Tahun 2008 tentang Keterbukaan Informasi Publik dan peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Kesatuan Republik Indonesia.